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Cancer de pulmón

El cáncer pulmonar es un tumor maligno que se desarrolla a partir de células, tanto pulmonares como bronquiales. Existen dos categorías de cáncer pulmonar clínicamente importantes considerando el origen y el comportamiento de las células cancerosas:
 1. Cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP). 
2. Cáncer pulmonar de células no pequeñas1 (CPCNP). El primero representa aproximadamente el 25% de los cánceres pulmonares y es de comportamiento muy agresivo, proliferando rápidamente. 
Muestra la mayor relación con el tabaquismo, ya que el 98% de los pacientes que lo presentan cuentan con historia de tabaquismo. Por su parte, el segundo constituye, aproximadamente, el 75% de los tipos de cáncer pulmonar y se divide en tres subtipos mayores:
 a) Cáncer de células escamosas (epidermoide): Representa el 30% de todos los casos de cáncer de pulmón, muestra una fuerte relación con el tabaco y está asociado al mejor pronóstico. 
b) Adenocarcinoma: Ocupa el primer lugar en frecuencia epidemiológica (50%) y es también el tipo más común en pacientes no fumadores. 
Surge de células mucoproductoras y se clasifica en cuatro subtipos: • Acinar. • Papilar. • Bronquioloalveolar. • Variedad sólida secretora de mucina. 
c) Carcinomas indiferenciados, que ocupan el 5% de los casos, entre ellos el carcinoma de células grandes, que puede surgir en cualquier parte del pulmón, tiene pronóstico malo y también se asocia a tabaquismo.


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 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO 

El consumo de tabaco es la causa fundamental del cáncer de pulmón, tanto en cigarrillo, pipa o puros. El descenso de consumo de tabaco se acompaña con la reducción en la incidencia de este tumor, aunque requiere de unos años de latencia para reducir el riesgo al de un no fumador (se calcula que está alrededor de los 15 años sin fumar, aunque depende sobre todo del tiempo durante el que se haya consumido). Entre un 80% y un 90% del cáncer de pulmón se da en fumadores o ex fumadores, aunque también existe riesgo en fumadores pasivos. También puede diagnosticarse este tipo de cáncer en no fumadores, aunque este tipo de tumores tienen unas características especiales. El abandono del hábito tabáquico es muy importante en estos pacientes ya que influye directamente en la supervivencia así como en la eficacia y tolerancia de los tratamientos. Hay factores que aumentan el riesgo de desarrollar este tipo de tumor, como la edad avanzada y el sexo masculino.
 Este último parámetro probablemente en relación con el mayor consumo de tabaco en este grupo. Sin embargo, la tendencia en los últimos años es al aumento de incidencia en mujeres como consecuencia del incremento del consumo de tabaco entre el sexo femenino. 
Además, existen otras causas que pueden influir en el desarrollo de un tumor pulmonar:
 • Exposición laboral a ciertas sustancias como el asbesto o el radón. 
• Contaminación ambiental en zonas urbanas. • 

Predisposición genética. Sin embargo, actualmente no se ha encontrado todavía ninguna variación a nivel de genes que pueda ser diagnosticada.

Epidemiología del cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón continua siendo uno de los más frecuentemente diagnosticados a nivel mundial y en España se estima que el número de nuevos casos de cáncer de pulmón para el año 2019 sea de 29.503 casos, de los cuales un 25% se diagnosticaran en mujeres.

Es importante destacar que el cáncer de pulmón en el año 2019 será el tercero más diagnosticado entre las mujeres (en el año 2015 era el cuarto), lo que indica un incremento progresivo de este cáncer entre las mujeres. Esto hecho podría explicarse debido a la incorporación más tardía al consumo de tabaco por parte de las mujeres comparado con los hombres, y a que existe un tiempo de latencia de aproximadamente 20 años entre la exposición a los carcinógenos del tabaco y al posible desarrollo de la enfermedad.

El cáncer de pulmón continua siendo la primera causa de muerte por cáncer en España en ambos sexos, y entre las mujeres, la mortalidad por cáncer de pulmón en el 2017 incrementó un 6.4% respecto a años previos.

El tabaquismo es el principal agente causal relacionado con el cáncer de pulmón. El riesgo de que el tabaquismo lleve a desarrollar el cáncer es mayor para las personas que fuman en grandes cantidades y/o durante períodos más prolongados. Por todo ello, son imprescindibles las campañas poblacionales de sensibilización al abandono del tabaquismo y a evitar que haya nuevos fumadores, así como las medidas de prohibición de tabaquismo, si queremos evitar la epidemia de cáncer de pulmón y otras enfermedades derivadas del tabaquismo como enfermedades pulmonares (EPOC) y enfermedades cardiovasculares.

Otros agentes relacionados con el cáncer de pulmón especialmente en pacientes no fumadores, aparte del tabaquismo pasivo es la exposición al radón (gas inerte, sin olor derivado de las zonas rocosas de determinadas áreas geográficas españolas). Existen aparatos que permiten medir los niveles de radón dentro de los domicilios y una de las medidas correctoras para reducir los niveles es aumentar la ventilación.

Fisiopatología

Diagnóstico

 El diagnóstico por imagen del CP ocurre en algunos casos durante estudios de screening o por detección de nódulos en un estudio torácico de rutina en pacientes asintomáticos. 

Estos tumores regularmente son pequeños y localizados al momento del diagnóstico. Cuando la evaluación es motivada por la aparición de síntomas, regularmente el resultado es un estadio avanzado, con un tumor de mayor tamaño que puede presentar diseminación regional o a distancia. Para la evaluación imagenológica se habla de dos grupos: 

1. Tumores periféricos (localizados más allá del hilio o hacia bronquio segmentario. 

2. Tumores centrales (localizados en o cerca del hilio o bronquio segmentario).6,9 Tumores periféricos Aproximadamente el 40% de los casos se encuentran más allá de bronquios segmentarios y en 30% el único hallazgo radiográfico es una masa periférica, la cual puede ser de cualquier tamaño, pero es raro que sea visto en una radiografía convencional si es menor de un centímetro. La tomografía, debido a su mejor resolución, detecta lesiones de menor tamaño. 

Se evalúan los siguientes puntos:

 Forma: Generalmente presentan forma ovalada o esférica, a excepción de los tumores del ápex, los cuales pueden simular engrosamientos pleurales. El carcinoma broncogénico es una de las principales consideraciones diagnósticas en adultos con un nódulo pulmonar solitario. 

Contornos: El tipo de bordes de la lesión pueden ser sugestivos de malignidad, pero no diagnósticos. Los márgenes lobulados son un signo de crecimiento asimétrico y es común encontrarlos. Pueden presentar áreas de umbilicación que sugieren menor tasa de crecimiento en una zona específica del tumor. 

En ocasiones los márgenes son irregulares, con una o más espículas en el parénquima adyacente. El término “corona radiada” indica múltiples espículas que se extienden en el pulmón circundante debido, ya sea a extensión tumoral o a reacción fibrótica ante el tumor. Este tipo de márgenes son mejor visualizados en tomografía computada y se ha reportado un valor predictivo positivo para malignidad del 90%, aunque sin embargo, este hallazgo no es del todo específico, ya que márgenes similares pueden llegar a presentarse en entidades benignas como neumonías crónicas.

 Una imagen lineal o en banda puede conectar la lesión con la pleura, este signo es llamado “cola pleural” y puede encontrarse en nódulos tanto benignos como malignos 

 Otra manera poco común de presentación es a través de impactación mucosa del bronquio (mucocele bronquial o broncocele).

 Calcificación: Hasta el 13% de los cánceres de pulmón pueden tener calcificaciones, tanto el carcinoma de células pequeñas y el de no pequeñas. Los patrones de calcificación que sugieren malignidad son: Reticular, puntiforme, excéntrico y amorfo (Figura).

 SÍNTOMAS 

Dado que el pulmón es un órgano grande, en las etapas iniciales de de un tumor no suelen aparecer síntomas. Generalmente, cuando aparecen los primeros signos la enfermedad esta ya se encuentra avanzada. Además, en muchas ocasiones, los síntomas provocados por los tumores pulmonares son inespecíficos y se asocian a enfermedades 

CÁNCER DE PULMÓN/ QUÉ ES EL CÁNCER DE PULMÓN que nada tienen que ver con el cáncer de pulmón. 

Por ello, es recomendable acudir al médico de atención primaria ante la aparición de algunos de estos síntomas, especialmente si se prolongan en el tiempo, para poder realizar un diagnóstico precoz y proporcionar el tratamiento más adecuado. 

En el siguiente párrafo se muestran los síntomas más comunes asociados al cáncer de pulmón. Hay que resaltar que algunos de ellos pueden o no darse con más frecuencia en función del tipo y, sobre todo, de la extensión del tumor:

 SÍNTOMAS DE CÁNCER DE PULMÓN: 

Tos persistente (síntoma más frecuente)

 Dolor constante en el pecho, al respirar o toser 

Esputos con sangre o color metal oxidado 

Dificultad para respirar, sensación de falta de aire Infecciones pulmonares frecuentes “Pitidos” o ruidos al respirar 

Ronquera o cambios en la voz 

Sensación de que la comida se queda detenida en el tórax 

Bultos o masas en el cuello o la clavícula 

Fatiga 

Pérdida de apetito

 Pérdida de peso 

Dolor óseo

Tratamiento:

Todos los pacientes con cáncer de pulmón (microcítico o no) se decide el tratamiento dentro de un comité multidisciplinar. 

La reunión multidisciplinar o comité de tumores torácicos es una  reunión de médicos de diferentes especialidades experto e implicados en el diagnostico y tratamiento del cáncer de pulmón.  Después de revisar todas las pruebas realizadas deciden al mejor opción de tratamiento para los pacientes en función del estadio, edad, estado general del paciente y otras enfermedades acompañantes que pueda presentar el paciente.

Estadios I, II y algunos casos seleccionados de estadios III

Si no existe contraindicación por enfermedades concurrentes, y el paciente tiene una buena capacidad pulmonar, el tratamiento de elección en estos estadios es la cirugía. El objetivo de la cirugía es la extirpación total del tumor pulmonar y los ganglios linfáticos cercanos al tumor así como los que hay en el mediastino. El tumor se debe extirpar con un borde circundante de pulmón sano (el margen). Un "margen negativo" significa que cuando el patólogo examina el pulmón o la parte del pulmón extirpada por el cirujano, no encuentra rastros de cáncer en el tejido sano que circunda el tumor.  Se puede extirpar el o los lóbulos afectos (lobectomía) pero en ocasiones es necesario extirpar todo el pulmón (neumonectomía).

Si, por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del pulmón, puede realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un margen de pulmón normal. 

Después de la cirugía y una vez analizado el tumor y la afectación o no de los ganglios se decide la indicación de una quimioterapia adyuvante (después de la cirugía). Será su oncólogo quién después de valorar toda la información decidirá dicha indicación. Por lo general la afectación ganglionar y los tumores con un tamaño de almenos 4 centímetros son susceptibles de recibir quimioterapia, que consta de la combinación de un fármaco llamado cisplatino con otro agente de quimioterapia.

Estadios III no tributarios de cirugía

Para aquellos pacientes con un cáncer de pulmón localmente avanzado no tributarios de un tratamiento radical con cirugía el tratamiento de elección consiste en quimioterapia con radioterapia (si las pruebas funcionales y las comorbilidades del paciente lo permiten). Esta combinación de tratamiento puede administrarse de forma concomitante (a la vez) o bien secuencial (primero la quimioterapia y después la radioterapia). Si no existe contraindicación es preferible la administración concomitante. Las complicaciones o efectos secundarios de la quimioterapia y/o la radioterapia son los mismos que los expuestos en el apartado anterior de tratamiento de estadios iniciales. El tratamiento de quimio-radioterapia combinado dura aproximadamente 7 semanas y el secuencial unas 12 semanas

Una vez completada la quimio-radioterapia si no hay progresión (crecimiento del tumor) se administra un tratamiento de consolidación con inmunoterapia durante un año (ver efectos secundarios en apartado anterior. Para poder recibir este tratamiento, el tumor debe expresar un biomarcador que se solicita en la biopsia, la expresión de PD-L1 ≥ 1%, ya que indica que este tumor tiene cierta apetencia para la eficacia de la inmunoterapia. Sin embargo, no es patognomónico.

Estadios IV (Pacientes con metástasis)

En los pacientes con estadio IV o avanzado, pacientes con metástasis es muy importante que antes de iniciar el tratamiento su oncólogo dispongo de los biomarcadores (ver apartado diagnóstico) ya que estos son necesarios para decidir la actitud terapéutica.

Para ello su oncólogo de forma habitual va a solicitar en su biopsia la realización dela determinación de PD-L1 (biomarcador predictivo de la eficacia de la inmunoterapia), mutación de EGFR, y determinación de ALK y ROS1. En algunos casos su oncólogo puede solicitar otros biomarcadores.

En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 elevado (≥ 50%, esto ocurre en un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña) en la biopsia, estos pacientes pueden recibir tratamiento de inmunoterapia sola (sin quimioterapia) si no existe contraindicación con un fármaco denominado pembrolizumab. La inmunoterapia se administra una vez cada 3 semanas hasta a un máximo de 2 años si no existe crecimiento de la enfermedad. En pacientes con PD-L1 ≥ 50% en algunas ocasiones y a criterio de su oncólogo, usted puede recibir una combinación de quimioterapia conjuntamente con inmunoterapia (pembrolizumab). Después de 4 ciclos de tratamiento conjunto si no existe crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta 2 años con inmunoterapia acompañada de un tratamiento de mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinoma, si usted padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de mantenimiento)

Tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón (de células pequeñas)

El cáncer de pulmón de células pequeñas se disemina rápidamente y pocas veces responde bien a la cirugía o la radioterapia, por lo que sólo en tumores muy pequeños y sin adenopatías mediastínicas se plantea la cirugía. Sin embargo, esta situación es muy poco probable, ya que en la mayoría de los casos el cáncer de pulmón microcítico se presenta como una enfermedad muy voluminosa (adenopatías grandes o tumor grande, o ambos).

Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado (sin metástasis a distancia) se tratan con una combinación de quimio y radioterapia. La radioterapia se administra durante el primer o el segundo ciclo de quimioterapia (que se prolonga de tres a seis meses). Cuando se combina con la radioterapia, el esquema más usado es la combinación de cisplatino y etopósido. Se hacen un total de 4 ciclos. Si después de la quimio-radioterapia no existe progresión de la enfermedad se realiza una radioterapia cerebral profiláctica (realizar radioterapia en el cerebro) para reducir el riesgo de aparición de metástasis cerebrales. Este tratamiento se discute en pacientes mayores de 70 años o que hayan presentado previamente ictus cerebrales.

Otros tratamientos paliativos y tratamiento de soporte 

Se describen otros tratamientos a aplicar: radioterapia. 

La radioterapia o cirugía también se pueden utilizar para el tratamiento de las metástasis que están causando dolor u otros síntomas. La cirugía / radioterapia en enfermedad avanzada en carcinoma no microcítico de pulmón se puede aplicar en aquellos pacientes en los que las metástasis son únicas o un número muy limitado (entre 3 y 5), y que se pueden ser tratadas con cirugía y/o radioterapia siempre y cuando el tumor de origen esté controlado.

• En tumores torácicos que sangran u obstruyen las vías pulmonares se puede reducir mediante radioterapia.
•  Las metástasis óseas que debilitan huesos importantes se pueden tratar con cirugía y reforzar con implantes  metálicos. Las metástasis óseas también se pueden tratar con radioterapia.

Artículo temático:

Abordaje fisioterápico en la cirugía por cáncer de pulmón

En el artículo se abordan aspectos epidemiológicos relativos al cáncer de pulmón en España, los tipos de cirugía más empleados para su tratamiento y la intervención de fisioterapia en los momentos prequirúrgico y posquirúrgico, en relación con los diferentes objetivos terapéuticos y alteraciones funcionales encontradas. Asimismo, para su elaboración, se ha contado con la experiencia clínica de los autores en este ámbito.

 También en este artículo se encuentra  una revisión sobre la fisioterapia respiratoria y la rehabilitación pulmonar en el cáncer de pulmón. Para ello se han consultado diferentes fuentes bibliográficas encontrando que, así como su rol dentro de otros tipos de cirugía a nivel abdominal alto ya nivel torácico (p. ej., las cirugías de reducción de volumen) está plenamente definido y argumentado, en el caso de las resecciones quirúrgicas por cáncer de pulmón con frecuencia se realizan extrapolaciones de lo que ha demostrado ser beneficioso en otros procedimientos quirúrgicos. 

Abordaje Fisioterapéutico:

Intervención de fisioterapia La intervención de fisioterapia debe de iniciarse en la fase preoperatoria de preparación, información y educación del paciente, y continuarse en la fase posoperatoria de restauración de la función pulmonar y prevención de las complicaciones respiratorias. En todo momento, se ha de buscar el hacer al paciente partícipe activo de su proceso de recuperación, facilitando su reincorporación al entorno social y familiar en el menor tiempo posible, disminuyendo de esta manera la estadía y los costes hospitalarios. 

El artículo aborda la rehabilitación en fase prequirúrgica, postquirúrgica , manejo del dolor y reentrenamiento de la fuerza.

Conclusiones El posible papel de la rehabilitación pulmonar en la resección de cáncer de pulmón sigue siendo un área fértil que debe investigarse. Diferentes trabajos han mostrado su importancia para disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias, acortar los tiempos de estancia en el hospital y mejorar la calidad de vida del enfermo. La fisioterapia dispone de modalidades terapéuticas que promueven el alivio del dolor, entre las que se destaca el uso de la TENS, cuyos protocolos en el dolor posquirúrgico están suficientemente definidos, si bien sería necesaria una mayor implantación clínica de su uso. Además, la fisioterapia respiratoria aporta un arsenal de procedimientos que permiten una adecuada permeabilización de la vía aérea, el aumento de los volúmenes pulmonares (capacidad funcional residual [CRF], capacidad vital [CV], capacidad inspiratoria [CI], volumen corriente [VC)) y permiten una actividad temprana optimizando la oxigenación y ventilación del paciente.